我市基层卫生院实施国家基本药物制度的成效、问题与建议

实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革的重点工作之一。建立国家基本药物制度，有利于保障群众基本用药权益，有利于转变“以药补医”机制，有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。广水市作为湖北省第二批实施基本药物制度试点县市，于2010年12月26日在全市17个乡镇卫生院全面启动国家基本药物制度，2011年10月31日，在所有村卫生室也全面实施基本药物制度，使这一惠民政策在我市实现了全覆盖。

一、成效

实施基本药物制度改革两年来，我市强化政府主导地位，主管部门采取有效措施扎实推进，使“零差率”制度逐步惠及所有群众，改革成果初步显现。

1、患者医药负担明显减轻。基药制度实施后，群众普遍反映药价明显下降，就诊费用不断降低。据统计，2011年1-12月份全市各乡镇卫生院门诊次均费用由41.54元下降至33.20元，下降20.10%；住院次均费用由1126元下降至984元，下降12.61%；销售药品价格平均下降43。64%，累计让利群众药品费用近2700万元，直接受益门（急）诊达73.3万人次，住院达2.5万人次。

2、门诊就诊人次和群众满意度上升。据统计，实行基本药物零差率销售政策后，广水市基层医疗卫生机构门（急）诊人次由同期的54.1万人上升到73.3万人，上升35.49 %；住院人次由2.7万人次下降到2.5万人次，同时，由于切断了药品销售利益链，抗生素滥用、过度输液等现象得到了有效遏制，医德医风不断好转，服务质量不断提升，群众满意度也有较大提高。

3、乡镇卫生院逐步回归公益性。长期以来由于政府补偿机制的问题造成了医疗机构“以药养医”的收入格局，这是乡镇卫生院公益性缺失的根本原因。基本药物零差率销售和财政补偿机制，为乡镇卫生院回归公益本质创造了条件。使医院收支结构发生重大变化，与药品收益挂钩的原有内部分配机制已经难以维持，促进了乡镇卫生院从注重药品利润转变到为居民提供基本医疗服务带来收益，服务功能更加健全，服务模式不断转变，公益的性质也逐渐得到体现。

4、村级卫生服务网络进一步加强。村卫生室实施基本药物制度，也改变了乡医“以药养医”的局面，通过政府每年发放的4200元补助、购买40%基本公共卫生服务、一般诊疗费等措施，保证乡医基本收入，稳定乡医队伍。村卫生室服务模式也由看病卖药赚取利润，向提供基本医疗和公共卫生服务转变，作为三级卫生服务网络网底的村卫生室服务功能得到了体现。

二、困难和问题

基本药物制度实施后，虽然在规范用药、降低药价、减轻病人负担方面取得了一定效果，但还存在着一些问题和困难，主要是：

1、补偿水平较低。过去，大多数乡镇卫生院药品收入占总收入的50%，职工的工资、医院的正常运转和发展费用基本靠药品利润支撑。以2011年药品收入为例，17家基层医疗机构销售药品2050万元（不含村卫生室），按2010年药品平均毛利率57%计算，实际损失约2600万元。而广水市财政补偿2011年医改资金（包括绩效工资、均等化配套及药改补偿总和）仅1450万，不足以补偿药品零差率销售造成的收入缺口，长此以往，部分乡镇卫生院可能会因无法实现收支平衡而陷入困境。

2、药品目录有待调整。目前执行的2009年版《国家基本药物目录和湖北省增补非目录药品共484种。由于一些本地临床常用药没有进入目录，如：小儿化痰止咳颗粒、三九感冒灵、沐舒坦注射液、小儿退热栓、黄芪注射液、壮骨膏等，它们的疗效得到了本地老百姓的认可，买不到药，直接导致医生对某些常见病种都无法接诊，使一些业务量大的综合性卫生院和有特色专科卫生院的医疗服务项目减少，医疗服务能力下降，医疗业务收入萎缩（特别是小科室的建设受到严重阻碍，如皮肤科等）。影响了相关诊疗业务开展，患者被迫去上级医院就诊，既制约了乡镇卫生院的发展，又加重了农村病人的医疗费用，形成新的看病难看病贵现象。

3、招标品规未完全体现价廉质优。一方面中标的常用药品大多都是不知名的小厂家，而群众熟知且质量较优的药品未能入围：如华北、上海新亚的抗生素、北京的氨基酸，湖北天药的小针剂，而同类中标药品一年来反映效果相差很大。另一方面某些不知名的中标药品价格过高，如抗生素类盐酸头孢甲肟0.5克粉针剂，每支14.18元，按成人剂量每人4支计算需56元，导致次均费用过高，不能达到减轻群众负担的目的。还有0.25克血栓通每支51.98元、左氧氟沙星注射液每瓶13.9元等部分越招越高的现象，造成乡镇医疗机构使用名正言顺的“高价药”，背离了改革的初衷，群众并没有享受到应有的实惠。

4、配送不规范。按照全省统一要求，在提交计划后，两天到位，但自去年6月参加全省采购后，经过近一年的试运行，广水的当月配送率仅91.27%，一些常用药如：注射用维生素C、肌苷、病毒唑、大输液等因中标价格低、配送成本高等原因还经常缺货和拒配，医生用药受到了限制，严重影响了临床需求。村卫生室实施基药制度后，村级药品配送费无法落实，配送不到位也影响了基药制度的实施。

5、村卫生室监管难度大。我市所有村卫生室自2011年10月31日实施基本药物制度来，目前已经运行近五个月，虽然有了一定的补偿，但乡医收入呈明显下降，心理落差较大。由于人大面广，部分卫生室只有一名乡医，帐目监管也很困难，在几个月运行过程中发现一些诊疗不开处方、合作医疗多收少上、分解处方套取诊疗费等现象，患者并没有享受到医改带来的实惠。反映最大的是村卫生室建设资金、运行成本、补偿不到位、养老问题得不到有效的解决。乡医队伍不稳定，网底建设不牢固，基药制度在村卫生室实施面临困难。

6、制约了部分有特色基层医疗机构服务功能的发挥。因用药品种的限制和经费的短缺，原来开展的一些特色医疗服务项目和配套检查、治疗所需的仪器设备及开设的特色专科将无法继续开展或使用，已经培植了十几年甚至几十年的一批农村特色专科，将面临萎缩和人才流失。既浪费了现有的医疗资源，又制约了基层医疗机构服务功能的提升和医务人员医疗水平的提高，基层医疗机构服务功能得不到最大限度地发挥。

三、建议

1、建立持续稳定的卫生院保障机制。一是出台基本药物制度实施相关配套政策，尤其是财政资金配套政策，把补助资金及时落实到位。中央、省、县分担比例近一步调整，降低县级财政配套比例。按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，核定财政补助，核定乡镇卫生院收支缺口，由财政承担的收支差额，列入财政预算。二是间接增加乡镇卫生院、村卫生室收入。合理增加医疗服务价格，或加大通过医保基金直接补偿诊疗费用的力度。

2、完善“基药”采购配送机制。一是采购目录方面要根据各地需要以地区为单位增加当地常用非目录药品。二是采购招标不能全部以价格低廉为首要考量，还要考虑到药品的质量。三是由于配送和销售价格已经全省统一，为了减少配送成本和医疗机构验收工作量，保证配送及时到位，建议以县市为单位确认周边3-5家公司配送。既可以有效降低配送费用，又能提高配送率。配送公司少还便于用药单位、卫生主管部门与其有效沟通和配送监督。

3、完善村卫生室实施基药制度的保障机制。一是补偿卫生院对村卫生室的配送及监管资金，保证配送及时，监管到位。二是多方筹集资金，解决村卫生室的建设及乡医的养老问题，切实解决他们的后顾之忧。

4、合理制定“基药”的价格。合理制定“基药”的价格有利于保证药品的质量安全、有效、及时，并能避免部分商家为了垄断市场而进行低价中标。为了保障群众的用药权益，我们在制定基药目录时，除了要考虑药品的安全性、有效性，还要考虑到生产厂家的成本，让他们有一定的利润空间。（市政协委员、长岭卫生院药剂师   胡明翠）